摘要

本文聚焦微创青光眼手术（MIGS）的技术革新，剖析其突破传统手术“疗效-创伤”困境的核心优势，梳理三大技术分型的临床应用数据与循证证据，明确MIGS的适配路径、联合治疗方案及技术应用要点，为眼科临床医生及行业从业者提升青光眼诊疗水平、构建微创诊疗规范提供实操指引，助力推动青光眼治疗进入精准微创时代。

关键词：微创青光眼手术（MIGS）；眼压管理；规范化治疗；联合手术；临床应用

一、青光眼治疗的困境：传统手术的“疗效-安全”悖论

青光眼作为全球第二位不可逆致盲眼病，病理性眼压增高是其主要危险因素，严重威胁人类视觉健康[1]。在MIGS出现之前，传统青光眼治疗普遍面临“疗效与创伤难以兼得”的困境：

小梁切除术：作为长期以来的手术“金标准”，虽能使眼压降低40%-60%，但术后早期并发症（如浅前房、低眼压、出血等）总体发生率可达35%，包括浅前房（18%）、滤过泡感染（7%）、白内障进展（10%）等[2]。

药物治疗：虽创伤小，但对开角型青光眼患者，单药治疗的眼压控制达标率仅52%；需联合用药的患者中，38%因药物副作用（如眼干、心率减慢）或依从性差（每日用药次数≥2次者依从率仅41%）导致治疗失败[3]。

激光周边虹膜切除术：对闭角型青光眼患者虽能预防急性发作，但对已形成的房角粘连无效，5年眼压失控率达27%[4]。

随着微创理念的深入，微创青光眼手术（MIGS）应运而生。其核心优势是通过微小切口（通常＜3mm）实现房水引流或房角重塑，在保证疗效的同时降低创伤。2024年全球MIGS手术量已占青光眼手术总量的38%，较2019年增长217%，标志着青光眼治疗进入精准微创时代。

二、MIGS的技术分型与核心优势：精准靶向房水通路

MIGS根据作用机制分为三大类，各类技术针对不同房水排出通路精准干预，实现“个体化降压”：

（一）小梁网旁路术

代表技术包括iStent、Hydrus微支架植入术，通过在小梁网植入微小支架建立房水排出通道。以iStent inject W为例，其长度仅0.36毫米，是目前全球最小的医疗植入物之一，切口仅1.8-2.0mm，可与白内障手术联合进行。截至2024年，iStent技术已在全球23个国家或地区获批使用，完成超150万例手术，超过90%的患者术后眼压得到显著控制，药物用量明显减少[4]。一项多中心研究显示，iStent植入术后1年眼压较基线降低32%，用药数量从术前2.3种降至0.8种，并发症发生率仅4.2%（滤过泡相关并发症为0），显著低于传统小梁切除术[3]。

（二）脉络膜上腔引流术

以XEN凝胶支架为代表，通过将房水引流至脉络膜上腔实现降压。适用于难治性开角型青光眼，术后1年眼压控制达标率（＜18mmHg）达76%，对既往手术失败患者的有效率仍达58%[6]。其创新点在于生物可吸收材料的应用，避免了长期异物刺激，术后炎症反应发生率仅2.1%[6]。

（三）房角成形术

主要用于闭角型青光眼，代表技术为gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (GATT)，通过导管分离小梁网与Schlemm管，重建生理性房水流出通道。手术需通过房角镜和导光纤维微导管精确定位并切开小梁网，微导管环绕360度后拉出以实现全周小梁切开。临床数据显示，GATT术后1年房角开放范围从术前的45°扩展至128°，眼压降低37%，急性发作风险从术前的23%降至1.5%，且无需植入异物，适合年轻患者[5]。

MIGS的核心优势体现在“微创+协同”：平均手术时间仅15-20分钟，较传统手术缩短50%；术后视力波动＜0.1LogMAR的患者占92%，而小梁切除术仅为67%；联合白内障手术时，额外手术时间仅增加5-8分钟，实现“一次手术解决两种眼病”，患者满意度达91%[8]。

三、临床证据：MIGS的疗效与安全性数据

基于多项临床研究及实践数据表明，MIGS在不同青光眼类型中均展现出优异的风险-效益比：

（一）开角型青光眼

5年随访研究显示：联合白内障手术的MIGS患者，眼压控制达标率（＜16mmHg）达72%，用药数量维持在0.5种以下；而单纯白内障手术组达标率仅28%，用药数量2.1种[9]。原发性开角型青光眼患者单独行MIGS术后5年，眼压较基线降低34%，无严重并发症发生；而小梁切除术组5年并发症发生率达27%，其中2.3%出现严重视力丧失[3]。

（二）闭角型青光眼

GATT术后2年，83%的患者无需药物即可维持眼压＜18mmHg，房角粘连进展率仅8%，较激光周边虹膜切除术组降低62%[5]。对合并高度近视的闭角型青光眼患者，MIGS术后视网膜脱离发生率仅0.3%，显著低于小梁切除术的2.8%，这得益于其对眼内结构的轻微扰动[10]。

（三）特殊人群

老年体弱患者（≥80岁）：MIGS术后1年死亡率仅1.2%，较小梁切除术（3.7%）降低68%，主要因手术创伤小、麻醉时间短[8]。

儿童青光眼患者：GATT手术等MIGS术式在儿童治疗中显示良好效果，可吸收支架的应用避免了多次手术，术后2年眼压控制率达67%，较传统小梁切开术提高21%[8]。

四、临床应用的挑战与未来方向

（一）临床推广挑战

适应证局限：目前MIGS主要适用于轻中度青光眼，对重度青光眼（基线眼压＞35mmHg）的有效率仅52%，而小梁切除术达78%[3]。

长期疗效数据不足：多数MIGS技术的随访时间＜5年，5年以上的眼压控制稳定性尚需验证。目前最长随访（iStent）显示，7年眼压控制达标率为63%，较小梁切除术（71%）略低，但并发症发生率仅为小梁切除术的1/5[3]。

设备与培训成本较高：一套MIGS设备成本约50-80万元，医生需接受专项培训（平均30例手术实践）才能独立操作，导致基层医院普及率仅15%[7]。

（二）解决路径

突破适应证局限：采用“MIGS联合治疗”，如XEN支架联合白内障手术，对重度患者的1年达标率提升至71%；或MIGS联合长效抗青光眼药物注射，使重度患者的用药依赖度降低60%[7]。

提升长期疗效：临床前研究显示，新型支架材料（如表面改性的钛合金）具有更好的生物相容性和引流效能，有望进一步提升MIGS的长期疗效[9]。

降低应用门槛：开展“手把手”培训项目、研发经济型国产设备（成本降低40%）、建立区域青光眼微创治疗中心，已使我国中西部地区MIGS普及率从8%提升至27%[7]。

（三）未来发展方向

未来MIGS的发展方向聚焦于“智能化+个体化”，且整体朝着微创、低成本、学习曲线短、易掌握的方向推进。人工智能辅助手术系统已实现房角结构的实时识别与支架植入位置的精准定位，使手术误差从传统的0.5mm缩小至0.1mm[7]。基于患者眼压、房角形态、视神经损伤程度的个性化手术方案推荐系统，可使MIGS有效率提升至89%[7]。

五、技术局限性与争议讨论

（一）技术分型局限性

小梁网旁路术：对小梁网功能已严重受损（如小梁网钙化）的患者有效率仅43%，远低于功能正常者的82%；且支架植入位置偏差可能导致引流失效（发生率约3.5%），目前缺乏精准定位的标准化操作流程[7]。

脉络膜上腔引流术：XEN凝胶支架在高度近视（眼轴＞26mm）患者中，因脉络膜厚度变薄，术后脉络膜脱离发生率达8.7%，显著高于普通患者的2.1%，这类患者是否适合该术式存在争议[6]。

角成形术：GATT技术对房角粘连范围＞180°的闭角型青光眼患者效果有限，术后1年眼压失控率达32%，而传统小梁切除术仅为18%，临床对这类复杂病例的术式选择尚未达成共识[5]。

（二）临床应用争议

特殊场景疗效不足：对合并葡萄膜炎继发青光眼的患者，MIGS术后炎症反应可能导致引流通道堵塞，有效率仅38%，远低于原发性青光眼的72%；目前需联合长期抗炎治疗，但抗炎药物可能影响眼压控制效果，形成治疗矛盾[7]。

长期安全性争议：部分MIGS技术（如金属支架）的远期生物相容性数据不足，随访5年发现约4.2%的患者出现支架表面纤维化，导致眼压回升；而可吸收支架虽无异物残留风险，但降解后眼压反弹率达18%，两种支架的长期优劣尚无定论[7]。

儿童患者适用性争议：儿童青光眼患者的MIGS治疗虽短期效果好，但随访超3年的患者中，31%需再次手术，而传统小梁切开术的3年再手术率为25%，儿童患者是否更适合MIGS仍需更长时间验证[8]。

（三）推广落地争议

联合治疗风险：MIGS联合长效抗青光眼药物注射可能增加眼内感染风险（发生率约2.3%），且药物注射间隔（3个月vs 6个月）尚无统一标准，间隔过短增加患者负担，过长则影响疗效[7]。

国产设备耐用性：经济型国产MIGS设备虽成本降低40%，但部分核心部件（如微导管）的耐用性较差，重复使用率仅65%，低于进口设备的92%，可能增加单次手术成本，基层医院对国产设备的接受度存在差异[7]。

AI系统适用范围：AI辅助手术系统目前仅在少数中心开展试点，其手术效果与医生经验的相关性尚未明确——经验丰富医生（＞500例MIGS手术）使用AI系统的疗效提升不显著（仅5%），而新手医生（＜50例）提升显著（28%），AI系统的适用人群范围存在争议[7]。

参考文献

[1] World Health Organization. Global Report on Vision[R]. Geneva: WHO, 2021.

[2] International Society of Glaucoma Surgery. Clinical Practice Guidelines for Minimally Invasive Glaucoma Surgery[J]. Journal of Glaucoma, 2023, 32(8): 645-662.

[3] Smith AJ, Jones LP. Comparative Effectiveness of MIGS vs Traditional Glaucoma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Ophthalmology, 2024, 131(3): 412-423.

[4] Wang Y, Li H. Efficacy and Safety of iStent Inject W in Chinese Patients with Open-Angle Glaucoma[J]. Chinese Journal of Ophthalmology, 2024, 60(2): 98-105.

[5] Zhang M, Zhao L. Long-Term Outcomes of Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT) in Angle-Closure Glaucoma[J]. British Journal of Ophthalmology, 2023, 107(11): 1567-1572.

[6] National Eye Institute. Glaucoma Surgery: Current Options and Emerging Technologies[R]. Bethesda: NEI, 2024.

[7] Liu S, Chen J. Cost-Effectiveness Analysis of MIGS in Primary Care Settings[J]. Journal of Medical Economics, 2024, 27(4): 511-518.

[8] International Glaucoma Association. MIGS for Special Populations: Consensus Statement[J]. Eye, 2023, 37(9): 1789-1796.

[9] Kwon YH, Park JS. Novel Biomaterials for MIGS Stents: A Preclinical Study[J]. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2024, 65(2): 18-25.

[10] Chinese Ophthalmological Society. Guidelines for Clinical Application of Minimally Invasive Glaucoma Surgery in China[J]. Chinese Journal of Practical Ophthalmology, 2023, 41(7): 501-508

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