国际泪膜与眼表学会（Tear Film&Oular Surface Society，TFOS）新版干眼症研讨会报告（Dry Eye Workshop，简称DEWS III）的发布，标志着干眼症诊断与治疗领域迈入新篇章[1]。干眼症在老年人群中尤为高发，一篇文献综述指出，40岁以上人群的干眼症患病率介于10%至20%之间[2]。
干眼症的诊断受多种因素影响，部分患者的不适症状可能由基础疾病引发，例如，约36%的干眼症患者合并睑板腺功能障碍[3]；在出现睑缘炎症状的患者中，蠕形螨感染率介于29%至90%之间[4]。
美国北卡罗来纳州达勒姆市杜克大学Foster眼部炎症与免疫学中心主任Esen Akpek医学博士表示：“干燥综合征十分常见，在以水液缺乏为主要特征的干眼症患者中绝非个例。临床上，每10名症状明显的干眼症患者中，就有1人存在潜在的干燥综合征[5]。更值得关注的是，这些患者中超过半数在接受干眼症评估时，尽管已出现干眼症状且被诊断为干眼症长达10年，却尚未获得干燥综合征的官方医学诊断。”
无论干眼症症状与体征的诱因如何，专家强调，对患者进行全面诊断至关重要。下文将结合TFOS DEWS III报告内容，以及角膜病与干眼症领域临床医生的专业建议，详细梳理干眼症的诊断思路。
TFOS DEWS III的更新
2017年发布的TFOS DEWS II报告为干眼症的临床诊疗提供了指导，但随着干眼症相关研究的不断深入，临床医生的诊疗思路也在持续更新。最新发布的DEWS III报告整合了眼表疾病领域的最新数据与研究成果，旨在确保患者得到精准诊断[1]。该报告的核心更新包括“干眼症”定义的修订与诊断方法的优化。
一、干眼症的最新定义
当前定义明确：“干眼症是一种多因素引起的症状性疾病，核心特征为泪膜和/或眼表稳态失衡；其中，泪膜不稳定、泪液高渗透压、眼表炎症与损伤，以及神经感觉异常均为致病因素。”这一定义首次明确指出干眼症患者同时存在泪膜与眼表稳态失衡，而这一点在DEWS II报告中未被提及。
二、推荐的诊断方法与判定标准
表：OSDI-6问卷
DEWS III报告提出，联合使用OSDI-6问卷（眼表疾病指数简化问卷）与非侵入性泪膜破裂时间检查或泪液渗透压检测，可显著提升诊断准确性。具体判定标准如下：
OSDI-6问卷：总分≥4分即可判定为干眼症阳性；
非侵入性泪膜破裂时间：检测值＜10秒为阳性结果；
泪液渗透压检测：若任意一只眼的渗透压≥308 mOsm/L，或双眼渗透压差值＞8 mOsm/L，即可诊断为干眼症。
使用活体染料诊断干眼症时，DEWS III推荐采用荧光素与丽丝胺绿对眼表进行染色，满足以下任一条件即可判定为干眼症阳性：
角膜荧光素点状染色＞5个；和/或
结膜丽丝胺绿点状染色＞9个；和/或
睑缘染色长度≥2mm且宽度≥25%。
三、干眼症亚型分类的更新
DEWS III报告还调整了干眼症的亚型分类方式，明确所有干眼症病例均存在蒸发过强成分，这与以往分类不同。此前，干眼症被简单划分为“水液缺乏型”与“蒸发过强型”，这种分类方式限制了临床治疗方案的选择。如今，通过对泪膜各层、眼睑及眼表进行检查，可进一步明确干眼症的严重程度与具体类型，进而指导治疗。
当前，干眼症主要按以下维度分类：
泪膜相关：脂质层异常、水液层异常、黏蛋白/糖萼层异常；
眼表及附属器相关：解剖结构异常、眨眼/眼睑闭合功能异常、睑缘异常、神经功能障碍、眼表细胞损伤/破坏，以及原发性炎症/氧化应激。
四、现有诊断方法的待改进方向
DEWS III报告作者指出，当前诊断方法仍需进一步完善，主要存在以下研究空白：
干眼症严重程度分级缺乏充足证据支持；
如何区分干眼症与过敏性眼病尚未明确；
未基于现有循证诊断阈值确定致病因素的判定标准；
评估眼表时，荧光素与丽丝胺绿的最佳染色顺序尚不明确。
深入问诊：挖掘症状根源
美国纽约威尔康奈尔医学院眼科医生Christopher Starr医学博士表示：“与其他眼病相比，眼表疾病的复杂性、诊疗难度与耗时程度都更高，因为这类疾病通常存在大量潜在诱因。想要充分了解患者病情，关键在于多提问、深入沟通，进而找到症状的根源。”
问卷虽能帮助初步了解干眼症患者的基本情况，但无法覆盖所有关键信息，例如环境因素、用药史及基础疾病等。因此，临床医生需通过与患者沟通，进一步明确干眼症的分型与严重程度。
Esen Akpek医学博士介绍：“我们诊所首先会让患者填写OSDI症状问卷，但在评估病情严重程度、患者生活质量受影响情况及用药依从性时，我还会针对性提问。例如，我总会问患者‘最困扰你的症状是什么’，有时最困扰患者的症状并非最常见的症状，这一点可能令人意外。比如，‘夜间驾驶’这一诱因可能严重影响部分患者的生活质量，但对另一部分患者则无任何影响。因此，了解每位患者的独特症状至关重要。”
她进一步解释：“OSDI是经过验证的标准化问卷，但主要评估症状出现的频率。DEWS III推荐使用更简洁、患者更易完成的OSDI-6简化版问卷，但从全面诊疗的角度出发，我认为OSDI-12（12项版）更实用，因此我们诊所采用的是OSDI-12。”
“由于最困扰患者的症状可能并非最常见症状，直接向患者询问这一点十分重要。对我而言，部分症状的临床意义更为关键：例如，视物模糊或视力波动、无法长时间阅读，可能提示角膜病变更严重；烧灼感/刺痛感不一定意味着水液缺乏性炎症型干眼症，但‘眼干感’则更能确诊水液缺乏性干眼症。水液缺乏性干眼症常与基础疾病相关，因此本质上属于炎症性疾病[6]。而睑板腺功能障碍虽常见，却不一定伴随炎症。”
正如DEWS III报告所强调，所有干眼症病例均存在蒸发过强成分，因此将患者简单归为“水液缺乏型”或“蒸发过强型”并无益处。临床医生建议通过更多提问，判断患者以哪种类型为主。
费城威尔斯眼科医院角膜科主任Christopher Rapuano医学博士表示：“若患者晨起时症状加重，可能提示病因与眼睑相关。根据我的临床经验，这种情况更可能与睑缘炎或睑板腺炎有关，因此我会重点询问患者是否有此类不适。”
“接下来，我会问患者‘哪些因素会加重或缓解你的症状’？有时，长时间驾驶、长时间使用电脑阅读等日常活动可能诱发症状，这类情况可能是蒸发过强型，也可能是水液缺乏型。随后我会追问‘什么方法能缓解眼干’？若患者回答‘滴眼药水后感觉很好，但效果很短暂’，我会进一步询问其使用过的药物：若患者仅使用过含防腐剂的眼药水，我就能找到部分症状的诱因；若患者已尝试过10种不同药物，说明病情更复杂，需要开展更多检查。”
Christopher Starr医学博士补充：“我总会询问诱发因素，比如过敏史，患者的症状是否在旅行或乘坐飞机后出现？是否在开始使用某种新药后出现？近期是否确诊皮肤病或自身免疫病？是否有病毒感染或其他身体损伤史？是否使用过新的眼部化妆品？是否有麦粒肿病史？是否使用过异维A酸？”
此外，部分眼表症状可能与干眼症表现相似（即“伪装症状”），因此详细了解患者的生活方式至关重要。若时间有限无法深入沟通，也可通过其他问卷辅助判断患者是否患有干眼症或其他眼表疾病。
Starr医学博士指出：“DEWS III推荐使用OSDI-6问卷，因其简便快捷、患者易完成。但我与美国白内障与屈光外科医师学会（ASCRS）角膜临床委员会共同设计的‘ASCRS术前SPEED II问卷’，不仅涵盖干眼症与睑板腺功能障碍，还包括其他眼表疾病亚型，并非像OSDI那样仅针对干眼症。该问卷也完全适用于非手术患者的日常诊疗。”
干眼症的相关检查
一、检查方法概述
目前已有多种检测干眼症体征的方法，但部分设备与检查项目成本较高。然而，拥有最新技术并不意味着能为患者提供精准诊断。专家表示，结合裂隙灯检查、眼表染色及其他检查项目，即可充分了解患者的干眼症病情，进而制定治疗方案。
Esen Akpek医学博士介绍了她常用的检查流程：“我常规开展的检查（按顺序）包括：泪液渗透压检测、未麻醉状态下的Schirmer试验以评估泪液分泌量；几分钟后，使用无防腐剂荧光素进行泪膜破裂时间检测，随后评估角膜染色评分。通常我会采用OSS评分系统（眼表染色评分）结合荧光素染色，辅助诊断干燥综合征，除非患者参与特定研究并要求使用指定评分系统。结膜丽丝胺绿染色是我开展的最后一项检查，染色评分可帮助评估患者眼表上皮损伤的范围与严重程度，若不进行活体染色，根本无法察觉损伤的真实程度。”
Christopher Rapuano医学博士的检查思路与此相似。尽管他近期未开展泪液渗透压检测（此前认为该检查操作繁琐、实用性有限），但目前市场上已出现ScoutPro（博士伦公司）、I-PEN（I-MED Pharma公司）等便捷有效的检测设备，因此DEWS III报告已将泪液渗透压检测列为推荐诊断方法。
Christopher Starr医学博士则认为，联合开展泪液渗透压检测、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）检测与角膜知觉检测，可获取全面的客观数据。
二、重点检查项目详解
1、角膜知觉检测
Starr医学博士表示：“若患者出现眼表症状，技术人员会启动干眼症/眼表疾病检查流程，其中包括我认为至关重要的两项检查：泪液渗透压检测与MMP-9检测，技术人员会在我接诊前完成这些检查。近期，我还在眼表疾病患者的基础检查中加入了Brill角膜知觉计检测：这是一种非接触式工具，可在不破坏角膜完整性的前提下评估角膜知觉。技术人员在我进行裂隙灯检查前开展此项检测，不会影响眼表状态。该设备的独特之处在于，既能检测出角膜知觉减退（提示神经营养性角膜炎），也能发现角膜知觉过敏（提示可能存在神经病理性疼痛）。”
2、基质金属蛋白酶-9检测
基质金属蛋白酶-9（Matrix Metalloproteinase-9，MMP-9）是一种炎症标志物，可通过检测该酶辅助诊断干眼症及其他疾病。传统MMP-9检测需在实验室进行，但目前已有可在诊室开展的商用检测试剂盒（如QuidelOrtho公司的InflammaDry）。Starr医学博士表示，联合分析MMP-9检测与泪液渗透压检测结果，即可判断患者是否患有干眼症或其他眼表异常。
“例如，若患者MMP-9检测阳性但泪液渗透压正常，说明可能并非干眼症，需进一步寻找其他炎症来源，这可能涉及多种眼表问题；若两者均为阳性，提示可能是伴有明显炎症的干眼症；若泪液渗透压阳性但MMP-9阴性，则可能是蒸发过强型干眼症。这些组合结果可为临床决策提供依据。”
3、蠕形螨性睑缘炎检查
诊断蠕形螨性睑缘炎的经典方法是通过裂隙灯检查眼睑与睫毛，同时还能发现其他无需复杂技术即可识别的潜在体征。
图注：怀疑存在蠕形螨性睑缘炎时，可在上睑缘睫毛根部观察到“袖套状鳞屑”。费城威尔斯眼科医院的Christopher Rapuano医学博士表示，在常规裂隙灯检查中，他会重点观察这一特征以明确干眼症病因
Rapuano医学博士介绍：“我的第一项检查是不使用任何眼药水、不进行染色的裂隙灯检查，首先观察眼睑与睫毛，初步判断患者前睑缘炎、睑板腺炎或后睑缘炎的严重程度。如今，我会重点观察‘袖套状鳞屑’——这是蠕形螨性睑缘炎的特征性表现。过去，由于缺乏有效的治疗方法，是否检出蠕形螨意义不大；但现在，这是我检查时首要关注的体征之一。”
4、结膜、泪河高度、翻转眼睑检查
Rapuano医学博士表示：“接下来，我会观察结膜，确认其外观是否正常、有无结膜瘢痕。部分老年患者可能出现结膜瘢痕，这有时是黏膜类天疱疮（又称眼瘢痕性类天疱疮）的早期表现。
“此外，我会在不滴任何眼药水的情况下观察泪河高度，判断泪液分泌是否充足。”
“我还会翻转眼睑检查睑结膜面，查看是否存在瘢痕组织。近期我接诊过一名患者，其睑结膜下存在钙沉积，这些沉积物全天摩擦眼球，导致眼部刺激症状，且药物治疗无效，患者的症状与干眼症十分相似，但病因实为钙沉积。此外，翻转眼睑还可能发现眼睑松弛综合征；若患者佩戴隐形眼镜，则可能观察到巨乳头性结膜炎。因此，对有干眼症症状的患者而言，翻转眼睑检查对排除‘伪装疾病’至关重要。”
5、眼表染色检查
眼表染色是诊断干眼症最常用的方法之一。联合使用荧光素与丽丝胺绿具有重要意义，因为这两种染料可针对性地显示眼表特定区域的病变，为判断干眼症病情提供关键信息。
Akpek医学博士解释：“使用角膜荧光素染色时，若在睑裂区中央或旁中央观察到点状上皮缺损，而角膜下方、上方或全角膜受累不明显，可能提示神经营养性角膜炎而非干眼症；根据染色模式，还可诊断隐形眼镜佩戴者是否存在角膜缘干细胞缺乏。此外，观察上方角膜缘角结膜炎需使用丽丝胺绿染色。这些检查并非干眼症的特异性检查，却有助于鉴别诊断其他眼表疾病。”
“结膜丽丝胺绿染色若在睑裂区鼻侧与颞侧呈现三角形分布，可辅助诊断干燥综合征，即便Schirmer试验结果正常，也需启动干燥综合征的相关检查。因此，密切关注所有检查结果的临床意义至关重要。”
6、睑板腺功能检查
由于干眼症患者常合并睑板腺功能障碍，因此需加入针对性检查。评估睑板腺功能的方法多样，部分患者希望通过直观数据了解病情变化，此时睑板腺成像设备可发挥重要作用。
Akpek医学博士表示：“我在诊所常规使用睑板腺成像设备，这项检查由技术人员操作，不会影响诊疗效率。该设备可帮助识别存在明显睑板腺功能障碍或睑板腺萎缩的患者，同时提供直观的图像资料，便于向患者解释病情并推荐门诊治疗方案。”目前常用的睑板腺成像设备包括iLux2（博士伦公司）、TearScience LipiScan（强生公司）与MeiboVue（VisuScience公司）。
对于没有睑板腺成像设备的临床医生而言，仅通过裂隙灯检查也可诊断睑板腺功能障碍，尽管这种方法无法为患者提供睑板腺的“可视化图像”，且评估睑板腺分泌物时可能引起患者不适，但依然有效。
Rapuano医学博士介绍了他的检查方法：“我会用棉签挤压睑板腺，观察分泌物（睑板腺脂质）的性状。正常的睑板腺脂质应如橄榄油般清澈，且挤压时易流出；若符合这一特征，说明睑板腺功能正常。”
“有时挤压睑板腺无脂质流出，这是异常表现；有时流出的脂质呈白色，同样异常；还有些时候会挤出牙膏状的白色分泌物，说明脂质已呈半固态，无法顺利排出以覆盖泪膜，这是严重睑板腺炎的表现。因此，检查睑缘、观察睑板腺开口，并通过挤压评估脂质性状至关重要，整个过程仅需10秒，操作简单且患者痛苦小（仅挤压眼睑时略有不适）。”
7、非侵入性泪膜破裂时间检查
图注：非侵入性泪膜破裂时间是TFOS DEWS III推荐的诊断测试之一，可使用市售设备进行，例如Oculus Keratograph 5M
DEWS III报告建议，可采用非侵入性泪膜破裂时间检查替代泪液渗透压检测。尽管并非所有诊所都配备Oculus Keratograph 5M或CSO Sirius+等非侵入性检测设备，但支持者认为，这些设备提供的数据与传统泪膜破裂时间检查同样有效，且可能提升患者满意度。
Akpek医学博士指出：“与使用活体染料的泪膜破裂时间检查相比，非侵入性检查无需滴眼药水，不会破坏泪膜稳态，因此具有优势。但目前很多诊所尚无可靠的非侵入性泪膜破裂时间检测设备。”
Starr医学博士也表示：“我目前无法开展非侵入性泪膜破裂时间检查（诊所无Oculus Keratograph设备），但我非常希望能开展这项检查，若有设备，我会对所有患者使用。我一直重视眼表疾病的客观数据，因此认为联合开展泪液渗透压检测、MMP-9检测、角膜知觉检测，以及（若可能）非侵入性泪膜破裂时间检查，才能真正全面了解每例干眼症患者的病情。我相信眼表疾病的诊断正朝着‘客观数据驱动’的方向发展，而这些检查工具能提供极具价值的数据。”
8、自动化干眼症检测设备
目前已有多种自动化干眼症检测设备可供选择：
Lacrydiag眼表分析仪（Lumibird Medical公司）：符合DEWS II报告的诊断方法；
IDRA（SBM Sistemi公司）与OS1000（Reichert Technologies公司）：两家公司合作推出的联合设备，可多维度评估眼表以诊断干眼症；
Tearcheck（ESW Vision公司）：可评估眼表炎症、开展非侵入性泪膜破裂时间检查、提供睑板腺成像，并辅助检测蠕形螨。
Tera干眼成像仪（Topcon公司）：这款多模态设备整合了OSDI-6患者问卷，可采集泪河高度、无创泪膜破裂时间、眨眼分析、脂质层参数、睑板腺成像、角膜地形图扫描、角膜波前数据、瞳孔测量结果、荧光素成像及眼前节摄影图像。通常情况下，要实现这些功能需使用多台不同设备。
图注：Topcon Tera干眼成像仪
干眼症诊断的未来发展方向
Starr医学博士认为：“人工智能技术将成为辅助干眼症诊疗的重要工具。我认为AI永远无法取代临床医生，也无法替代裂隙灯检查与面对面诊疗，但眼表全天24小时暴露于环境中，而我们每年仅能为患者提供数次诊疗，获得的只是‘诊室快照式’的眼表状态数据，AI有望填补这一空白。”
DEWS III报告指出，机器学习技术有望提升干眼症诊断检查的客观性，但作者同时强调，AI诊断需以“疾病金标准组”为参照，才能提供可靠信息。因此，机器学习算法更适合用于收集与分层数据，为临床医生提供诊断指导。
“AI与可穿戴设备（如AI眼镜、智能戒指、智能手表）可在两次诊疗间隔期间收集大量有用数据，这些数据量庞大，可自动通过电子方式传输至电子病历（EMR）或相关软件。目前已有多家公司在研发这类技术，例如我担任顾问多年的CSI Dry Eye公司，就正尝试将此类功能整合到其软件中。”
具备AI功能的智能技术已能追踪日常健康数据多年，智能手机、智能手表、智能戒指与智能眼镜可收集体力活动（步数、卡路里）、心血管健康（静息心率、运动心率）与睡眠模式（时长、质量、睡眠阶段）等数据。这些数据有助于减少患者就诊时的问诊量。
干眼症诊断的有趣之处在于，临床医生的诊疗思路基本一致：部分医生可能会开展更多检查，但最终目标都是明确诊断。干眼症的诊断过程本质上是一系列“如果-那么”的逻辑判断：若患者回答X，则诊断为Y；若患者检查X阳性，则诊断为Y；若患者有症状但裂隙灯检查无异常，则需进一步检查以判断是干眼症、过敏性疾病还是其他眼表疾病。因此，花时间为每位患者收集全面信息，是确保干眼症精准诊断的关键。
TFOS DEWS III链接
一、TFOS DEWS III：社论
发布时间：2025年5月28日
链接：
https://www.ajo.com/article/S0002-9394(25)00273-9/fulltext
二、TFOS DEWS III：诊断方法
发布时间：2025年5月30日
链接：
https://www.ajo.com/article/S0002-9394(25)00275-2/fulltext
三、TFOS DEWS III：管理与治疗
发布时间：2025年6月2日
链接：
https://www.ajo.com/article/S0002-9394(25)00274-0/fulltext
四、TFOS DEWS III：摘要
发布时间：2025年6月3日链接：
https://www.ajo.com/article/S0002-9394(25)00276-4/fulltext
五、TFOS DEWS III：编者按
发布时间：2025年9月23日
链接：
https://www.ajo.com/article/S0002-9394(25)00516-1/abstract
六、TFOS DEWS III：执行摘要
发布时间：2025年9月24日
链接：
https://www.ajo.com/article/S0002-9394(25)00514-8/fulltext
参考文献：
[1] Wolffsohn JS, Benítez-Del-Castillo J, Loya-Garcia D, et al. TFOS DEWS III diagnostic methodology. Am J Ophthalm 2025; S0002-9394:25:00275-2.
[2] Britten-Jones AC, Wang MTM, Samuels I, et al. Epidemiology and risk factors of dry eye disease: Considerations for clinical management. Medicinia 2024;60:9:1458.
[3] Hassanzadeh S, Varmaghani M, Zarei-Ghanavanti S, et al. Global prevalence of meibomian gland dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Ocul Immunol Inflamm 2021;29:1:66-75.
[4] Zhang AC, Muntz A, Wang MTM, et al. Ocular Demodex: A systematic review of the clinical literature. Ophthal Physiol Optics 2020;40:4:489-432.
[5] Akpek EK, Bunya VY, Saldanha IJ. Sjögren’s syndrome: More than just dry eye. Cornea 2019;38:5:658-661.
[6] Donthineni PR, Doctor MB, Shanbhag S, et al. Aqueous-deficient dry eye disease: Preferred practice pattern guidelines on clinical approach, diagnosis and management. Indian J Ophthalmol 2023;71:4:1332-1347.
